Ilmu Kebidanan

DEFINISI Mola Hidatidosa (Hamil Anggur) adalah suatu massa atau pertumbuhan di dalam rahim yang terjadi pada awal kehamilan.

PENYEBAB Mola hidatifosa berasal dari plasenta dan/atau jaringan janin sehingga hanya mungkin terjadi pada awal kehamilan. Massa biasanya terdiri dari bahan-bahan plasenta yang tumbuh tak terkendali. Sering tidak ditemukan janin sama sekali. Penyebab terjadinya mola belum sepenuhnya dimengerti. Penyebab yang paling mungkin adalah kelainan pada sel telur, rahim dan/atau kekurangan gizi. Resiko yang lebih tinggi ditemukan pada wanita yang berusia di bawah 20 tahun atau diatas 40 tahun. Faktor resiko terjadinya mola adalah: Status sosial-ekonomi yang rendah Diet rendah protein, asam folat dan karotin.

GEJALA Gejalanya bisa berupa: Perdarahan dari vagina pada wanita hamil (trimester I) Mual dan muntah berat Pembesaran perut melebihi usia kehamilan Gejala-gejala hipertiroidisme ditemukan pada 10% kasus (denyut jantung yang cepat, gelisah, cemas, tidak tahan panas, penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya, tinja encer, tangan gemetar, kulit lebih hangat dan basah) Gejala-gejala pre-eklamsi yang terjadi pada trimester I atau awal trimester II (tekanan darah tinggi, pembengkakan kaki-pergelangan kaki-tungkai, proteinuria).

DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan panggul akan ditemukan tanda-tanda yang menyerupai kehamilan normal tetapi ukuran rahim abnormal dan terjadi perdarahan. Tinggi fundus rahim tidak sesuai dengan umur kehamilan dan tidak terdengar denyut jantung bayi. Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah: Serum HCG untuk memastikan kehamilan, lalu HCG serial (diulang pada interval waktu tertentu) USG panggul Rontgen dada dan CT scan/MRI perut.

PENGOBATAN Mola harus dibuang seluruhnya, biasanya jika tidak terjadi aborsi spontan dan diagnosisnya sudah pasti, dilakukan aborsi terapeutik melalui prosedur dilatasi & kuretase. Setelah prosedur tersebut, dilakukan pengukuran kadar HCG untuk mengetahui apakah seluruh mola telah terbuang. Jika seluruh mola telah terbuang, maka dalam waktu 8 minggu kadar HCG akan kembali normal. Wanita yang pernah menjalani pengobatan untuk mola sebaiknya tidak hamil dulu dalam waktu 1 tahun. 2-3% kasus mola bisa berkembang menjadi keganasan (koriokarsinoma). Pada koriokarsinoma diberikan kemoterapi yaitu metotreksat, daktinomisin atau kombinasi kedua obat tersebut.

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering kedapatan pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala – gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu. Mual dan muntah terjadi pada 60 – 80% primi gravida dan 40 – 60% multi gravida. Satu diantara seribu kehamilan, gejala – gejala ini menjadi lebih berat

Perasaan mual ini desebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG (Human Chorionic Gonadrotropin) dalam serum. Pengaruh Fisiologik kenaikan hormon ini belum jelas, mungkin karena sistem saraf pusat atau pengosongan lambung lambung yang berkurang. Pada umumnya wanita dapat menyesuaikan dengan keadaan ini, meskipun demikian gejala mual dan muntah yang berat dapat berlangsung sampai 4 bulan. Pekerjaan sehari – hari menjadi terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. Keadaan inilah yang disebut hiperemesis gravidarum. Keluhan gejala dan perubahan fisiologis menentukan berat ringannya penyakit. (Prawirohardjo, 2002)

Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling sering kita jumpai pada kehamilan muda dan dikemukakan oleh 50 – 70% wanita hamil dalam 16 minggu pertama. Kurang lebih 66% wanita hamil trimester pertama mengalami mual- mual dan 44% mengalami muntah – muntah. Wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Perbandingan insidensi hiperemesis gravidarum
4 : 1000 kehamilan. (Sastrawinata, 2004)

Diduga 50% sampai 80% ibu hamil mengalami mual dan muntah dan kira – kira 5% dari ibu hamil membutuhkan penanganan untuk penggantian cairan dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit. Mual dan muntah khas kehamilan terjadi selama trimester pertama dan paling mudah disebabkan oleh peningkatan jumlah HCG. Mual juga dihubungkan dengan perubahan dalam indra penciuman dan perasaan pada awal kehamilan. (Walsh, 2007)
Hiperemesis gravidarum didefinisikan sebagai vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali selama masa hamil, yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, atu defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan. Insiden kondisi ini sekitar 3,5 per 1000 kelahiran. Walaupun kebanyakan kasus hilang dan hilang seiring perjalanan waktu, satu dari setiap 1000 wanita hamil akanmenjalani rawat inap. Hiperemesis gravidarum umumnya hilang dengan sendirinya (self-limiting), tetapi penyembuhan berjalan lambat dan relaps sering umum terjadi. Kondisi sering terjadi diantara wanita primigravida dan cenderung terjadi lagi pada kehamilan berikutnya. (Lowdermilk, 2004)

B. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui definisi hiperemesis gravidarum
2. Untuk mengetahui etiologi hiperemesis gravidarum
3. Untuk mengetahui patofisiologi hiperemesis gravidarum
4. Untuk mengetahui gejala dan tanda hiperemesis gravidarum
5. Untuk mengetahui diagnosis hiperemesis gravidarum
6. Untuk mengetahui pencegahan hiperemesis gravidarum
7. Untuk mengetahui penatalaksanaan hiperemesis gravidarum

C. Manfaat Penulisan
Diharapkan kepada pembaca terutama mahasisiwi kebidanan untuk mengerti dan memahami tentang hiperemesis gravidarum sehingga dapat melakukan pencegahan dan penatalaksanaan pada ibu hamil yang mengalami hiperemesis gravidarum.

D. RUMUSAN MASALAH
Wanita hamil yang mengalami mual


E. METODE PENULISAN
Dalam penulisan makalah ini menggunakan metode pustaka.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan sehingga pekerjaan sehari – hari terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. (Arif, 1999)

Hiperemesis gravidarum adalah mual – muntah berlebihan sehingga menimbulkan gangguan aktivitas sehari – hari dan bahkan membahayakan hidupnya. (Manuaba, 2001)

Wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum. (Sastrawinata, 2004)

Hiperemesis gravidarum adalah vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali selama masa hamil, yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, atau defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan. (Lowdermilk, 2004)

Hiperemesis gravidarum adalah suatu keadaan (biasanya pada hamil muda) dimana penderita mengalami mual- muntah yang berlebihan, sedemikian rupa sehingga mengganggu aktivitas dan kesehatan penderita secara keseluruhan. (Achadiat, 2004)

B. Etiologi
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik, juga tidak ditemukan kelainan biokimia. Perubahan – perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan saraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat – zat lain akibat inanisi. Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan oleh beberapa penulis sebagai berikut :
1. faktor predisposisi :
a. Primigravida
b. Overdistensi rahim : hidramnion, kehamilan ganda, estrogen dan HCG tinggi, mola hidatidosa
2. Faktor organik :
a. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal
b. Perubahan metabolik akibat hamil
c. resistensi yang menurun dari pihak ibu.
d. Alergi
3. faktor psikologis :
a. Rumah tangga yang retak
b. Hamil yang tidak diinginkan
c. takut terhadap kehamilan dan persalinan
d. takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu
e. Kehilangan pekerjaan

C. Patofisiologi
Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik.
1. Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton – asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah.
2. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebabkan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah dan khlorida air kemih turun. Selain itu juga dapat menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang
3. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal menambah frekuensi muntah – muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan
4. Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss) dengan akibat perdarahan gastro intestinal.

D. Gejala dan Tanda
Batas jelas antara mual yang masih fisiologik dalam kehamilan dengan hiperemesis gravidarum tidak ada, tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh, sebaiknya ini dianggap sebagai hiperemesis gravidarum. Hiperemesis gravidarum menurut berat ringannya gejala dapat dibagi :
1. Tingkatan I
a. Muntah terus menerus sehingga menimbulkan :
1) Dehidrasi : turgor kulit turun
2) Nafsu makan berkurang
3) Berat badan turun
4) Mata cekung dan lidah kering
b. Epigastrium nyeri
karena asam lambung meningkat dan terjadi regurgitasi ke esofagus
c. Nadi meningkat dan tekanan darah turun
d. Frekuensi nadi sekitar 100 kali/menit
e. Tampak lemah dan lemas
2. Tingkatan II
a. Dehidrasi semakin meningkat akibatnya :
1) Turgor kulit makin turun
2) Lidah kering dan kotor
3) Mata tampak cekung dan sedikit ikteris
b. Kardiovaskuler
1) Frekuensi nadi semakin cepat > 100 kali/menit
2) Nadi kecil karena volume darah turun
3) Suhu badan meningkat
4) Tekanan darah turun

c. Liver
1) Fungsi hati terganggu sehingga menimbulkan ikterus
d. Ginjal
Dehidrasi menimbulkan gangguan fungsi ginjal yang yang menyebabkan :
1) Oliguria
2) Anuria
3) Terdapat timbunan benda keton aseton
Aseton dapat tercium dalam hawa pernafasan
e. Kadang – kadang muntah bercampur darah akibat ruptur esofagus dan pecahnya mukosa lambung pada sindrom mallory weiss.
3. Tingkatan III
a. Keadaan umum lebih parah
b. Muntah berhenti
c. Sindrom mallory weiss
d. Keadaan kesadran makin menurun hingga mencapai somnollen atau koma
e. Terdapat ensefalopati werniche :
1) Nistagmus
2) Diplopia
3) Gangguan mental
f. Kardiovaskuler
1) Nadi kecil, tekanan darh menurun, dan temperatur meningkat
g. Gastrointestinal
1) Ikterus semakin berat
2) Terdapat timbunan aseton yang makin tinggi dengan bau yang makin tajam
h. Ginjal
1) Oliguria semakin parah dan menjadi anuria

E. Diagnosis
Diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah.
Hiperemesis gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan.

E. Pencegahan
Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hiperemesis gravidarum dengan cara :
1. Memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik
2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang – kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan.
3. Menganjurkan mengubah makan sehari – hari dengan makanan dalam jumlah kecil tapi sering
4. Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, erlebih dahulu makan roti kering atau biskuit dengan dengan teh hangat.
5. makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan
6. Makanan seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin
7. Defekasi teratur
8. Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor penting, dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.

F. Penatalaksanaan
Apabila dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak mengurang maka diperlukan :
1. Obat – obatan
a. Sedativa : phenobarbital
b. Vitamin : Vitamin B1 dan B6 atau B – kompleks
c. Anti histamin : Dramamin, avomin
d. Anti emetik (pada keadan lebih berat) : Disiklomin hidrokhloride atau khlorpromasin
Penanganan hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu dikelola di rumah sakit.
2. Isolasi
a. Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara yang baik.
b. Catat cairan yang keluar masuk.
c. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam kamar penderita, sampai muntah berhenti dan penderita mau makan.
d. Tidak diberikan makanan/minuman dan selama 24 jam.
Kadang – kadang dengan isolasi saja gejala – gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.
3. Terapi psikologik
a. Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan
b. Hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan
c. Kurangi pekerjaan sera menghilangkan masalah dan konflik
4. Cairan parenteral
a. Cairan yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan fisiologis (2 – 3 liter/hari)
b. Dapat ditambah kalium, dan vitamin(vitamin B kompleks, Vitamin C)
c. Bila kekurangan protein dapat diberikan asam amino secara intravena
d. Bila dalam 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum membaik dapat diberikan minuman dan lambat laun makanan yang tidak cair
Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejala – gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik
5. Menghentikan kehamilan
Bila pegobatan tidak berhasil, bahkan gejala semakin berat hingga timbul ikterus, delirium, koma, takikardia, anuria, dan perdarahan retina, pertimbangan abortus terapeutik.

I. Gawat Darurat hamil muda

• KEHAMILAN EKTOPIK

1. Pengertian
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berlangsung ( bernidasi ) di luar endometrium yang normal ( kavum uteri ). Kehamilan ekstrauterine adalah kehamilan di luar batas uterus, sedangkan kehamilan heterotopik adalah hamil intrauterine dan hamil ektopik yang terjadi bersama- sama.
2. Lokasi Kehamilan Ektopik
Kebanyakan kehamilan ekstrauterin terjadi pada Tuba Falopii ( gestasi ektopik ), tetapi jarang ovum yang fertile berimplantasi pada permukaan ovarium atau serviks uterin. Sangat jarang ovum yang fertil berimplantasi pada omentum ( kehamilan abdominal ).

Fungsi normal tuba adalah transportasi ovum, spermatozoa dan zigot ; tempat terjadinya konsepsi; tumbuh kembang zigot menjadi blastokis untuk siap melakukan nidasi pada endometrium; dan menjadi tempat transportasi hasil konsepsi menuju uterus untuk nidasi.
Lokasi kehamilan ektopik meliputi kehamilan tuba ( interstisial, ampula tuba, istmus tuba, osteum tuba eksternum ), kehamilan servikal, kehamilan ovarium, kehamilan abdomen (primer implantasi, sekunder implantasi ), kehamilan intralegamenter ( di ligamentum rotundum ).

3. Gejala dan Penyebab
Bentuk kehamilan apabila masih utuh akan ada rasa sakit atau tidak nyaman. Namun bila sudah pecah menimbulkan perdarahan intraabdominal. Gejala klinisnya meliputi TRIAS gejala klinik ( amenorhoe, nyeri pada perut, perdarahan intraabdominal dan transvaginal ), terdapat tanda kehamilan ( tanda sekunder kehamilan ( mamae menegang ), morning sickness, emesis gravidrum, peningkatan beta hCG ( 200 mUI/liter ). Kehamilan abdominal menunjukan gejala janin masih hidup atau sudah meninggal, janin teraba di bawah kulit, nyeri saat janin bergerak, dan pada pemeriksaan dalam terdapat uterus yang kosong.
Penyebab terjadinya kehamilan ektopik adalah kegagalan fungsi tuba ( salpingitis kronis , endometriosis, tekanan tumor, tuba elongasi sehingga hasil konsepsi sudah siap nidasi di tuba, infeksi asenden ke IUCD ) atau perlekatan tuba sehingga saluran menyempit atau buntu ( infeksi menahun, endometriosis ).
4. Diagnosis
Diagnosis kehamilan ektopik diperoleh dari terdapatnya trias kehamilan ektopik, terdapat kenaikan beta hCG ( 200 mIU/ liter ), dan pada pemeriksaan fisik terdapat cairan bebas di kavum abdominalis dengan nadi meningkat, dapat terjadi syok, dan tanda Cullen. Sedangkan pada pemeriksaan dalam CD menonjol dan nyeri, serviks nyeri goyang, nyeri pada tuba dengan hamil ektopik dan teraba tumor. Diagnosis diferensial untuk keadaan ini meliputi penyakit radang pelvis ( pelvic inflammatory disease, PID ), perdarahan saat ovulasi, komplikasi kista ( torsi kista, perdarahan kista ovarii, infeksi kista ovarii ), torsi mioma uteri bertangkai, dan apendisitis akut.
5. Hasil Kehamilan
Kematian kehamilan ektopik terjadi bila ada perdarahan kehamilan tuba interstisial yang menimbulkan perdarahan banyak dan mendadak, infeksi sampai sepsis atau syok septic, atau kelambatana melakukan rujukan.
Pada kebanyakan kasus, kehamilan berakhir antara minggu ke-6 dan ke-10 dalam salah satu dari beberapa cara.
Abortus Tuba
Abortus tuba terjadi 65 % dari kasus dan biasanya terminasi pada implantasi fimbria dan ampula. Hemoragi ringan berulang dari area dinding tuba yang diinvasi melepaskan ovum yang mati.

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanan terhadap kehamilan ektopik meliputi :
1. Non- bedah ( tanpa operasi )
a. Observasi beta hCG ( bila menurun berarti kehamilan mati dan diabsorpsi )
b. Pengobatan dengan metotreksat pada kehamilan ektopik utuh atau abdomen.
2. Tindakan operasi hamil ektopik
a. Salfingektomi
b. Salfingostomi
c. Histerektomi
d. Laparotomi untuk mengeluarkan kehamilan abdominal
Tugas bidan mengahadapi kehamilan ektopik adalah :
a. Menegakkan diagnosa kehamilan
b. Segera melakukan rujukan sehingga dapat tertolong dengan segera
c. Saat melakukan rujukan sebaiknya dilakukan pemasangan infuse sebagai pengganti darah yang hilang. Bila mungkin ikuti atau antar ke rumah sakit yang dapat memberi pertolongan operasi.
II. Gawat Darurat trimester 2 & 3

• KEHAMILAN LEWAT WAKTU

1. Pengertian
Kehamilan lewat waktu berarti kehamilan yang melampaui usia 292 hari ( 42 minggu ) dengan gejala kemungkinan komplikasinya. Nama lain kehamilan lewat waktu adalah kehamilan serotinus, prolonged pregnancy atau postterm pregnancy.
Sebab terjadinya kehamilan lewat waktu adalah ketidakpastian tangal haid terakhir, terdapat kelainan congenital anensefalus, dan terdapat hipoplasia kelenjar adrenal.
2. Komplikasi
Komplikasi dapat mengenai ibu dan janin. Komplikasi pada ibu meliputi rasa takut akibat terlambat lahir dan rasa takut menjalani operasi dengan akibatnya “ trias komplikasi ibu “. Sedangkan komplikasi pada janin meliputi :
a. Oligohdramnion. Air ketuban normal usia 34 – 37 minggu adalah 1000 cc, aterm adalah amnion kental, mekoneum diaspirai oleh janin, asfiksia, gawat janin intrauterine. Pada inpartu, aspirasi air ketuban, nilai apgar rendah, terjadi sindrom gawat janin, dan bronkus paru tersumbat yang menimbulkan atelektasis.
b. Janin diwarnai mekoneum. Mekoneum keluar karena refleks vagus terhadap usus. Peristaltik usus dan terbukanya sfingter ani membuat mekoneum keluar. Aspirasi air ketuban serta mekoneum dapat menimbulkan gangguan pernafasan bayi- janin, gangguan sirkulasi bayi setelah lahir dan hipoksia intrauterine sampai kematian janin.
c. Makrosemia. Dengan plasenta masih baik terjadi tumbuh-kembang janin dengan berat 4500 gram disebut makrosemia. Akibat kondisi ini pada perasalinan ( tindakan operasi seksio sesarea, trauma persalinan operasi vaginal karena distosia bahu ) dapat menimbulkan kematian bayi dan trauma jalan lahir ibu.
d. Dismaturitas bayi. Usia kehamilan 37 minggu luas plasentanya 11 m2. selanjutnya terjad penurunan fungsi akibat tidak berkembangnya atau terjadinya kalsifikasi dan aterosklerosis pembuluh darah. Penurunan kemampuan nutrisi plasenta menimbulkan perubahan metabolisme menuju anaerobic. Pada keadaan ini terjadi badan keton dan asidosis, gejala Clifford, pada kulit terjadi substanfet berkurang, otot makin lemah, dan berwarna mekoneum. Kuku tampak tajam dan kulit keriput. Tali pusat lembek, mudah tertekan dengan disertai oligohidramnion.
Masalah yang dihadapi pada kehamilan lewat waktu meliputi identifkasi resiko pada janin, waktu yang tepat untuk melakukan persalinan, dan menentukan persalinan pervagina versus per abdomen. Risiko kehamilan sulit dipastikan dan menjurus pada risiko kematian janin intauterin. Persalinan dipercepat karena terjadi preeklampsia/ eklampsia, ibu dengan hipertensi, ibu dengan diabetes mellitus, ada gangguan tumbuh-kembang janin intrauterine, dan factor kematangan serviks.
3. Pertolongan
Pertolongan yang diberikan pada gangguan ini adalah dengan induksi oksitosin dan seksio sesarea. Seksio sesarea dilakukanbila da tanda asfiksia intrauterine, makrosemia, kelainan letak janin, riwayat obstetric buruk, induksi gagal, infertilitas primer-skunder, ibu dengan penyakit tertentu.
Pertolongan persalinan di luar rumah sakit sangat berbahaya karena setiap saat memerlukan tindakan operasi. Bahayanya adala janin dapat meninggal mendadak intrauterin, mengalami kesulitan saat pertolongan persalinan karena bahu bayi terlalu besar ( persalinan distosia bahu ). Persalinan distosia bahu sangat berbahaya untuk janin karena paksaan untuk melahirkan bayinya akan menimbulkan trauma persalinan terutama persendian lehernya. Paksaan lagi akan dapat menimbulkan bahaya kerusakan pusat “ vital janin” yang terletak di medulla oblongata dan dapat mengakibatkan matinya janin.
Dengan demikian bidan akan lebih bijak melakukan rujukan untuk mendapatkan pertolongan yang lebih baik. Ingatlah, pada kehamilan lewat waktu plasenta telah sangat mundur untuk mampu memberikan nutrisi dan oksigen kepada janin sehigga setiap saat janin akan terancam gawat janin dan diikuti asfiksia neonatorum yang memerlukan perawatan khusus. Untuk keselamatan ibu dan bayinya sebaiknya dilakukan rujukan ke rumah sakit dengan fasilitas yang lebih baik.
III. Gawat Darurat in Partus

• EMBOLI AIR KETUBAN

1. Pengertian
Emboli air ketuban adalah komplikasi yang jarang terjadi pada persalinan tetapi kejadiannya tidak dapat diduga, tidak dapat dihindari, sangat berbahaya, dan sulit untuk diobati dengan baik. Perisiwa ini dikemukakan pertama kali oleh Meyer ( 1927 ). Kejadiannya satu diantara 80.000 dan 800.000 persalinan.
2. Predisposisi
Factor predisposisi Emboli air ketuban meliputi multiparitas wanita gemuk, persalinan dengan oksitosin drip, persalinan presipitatus ( kurang dari 3 jam ), pada IUFD atau Missed abortion. Bila dilihat dari waktu kejadiannya, kondisi ini dapat terjadi pada persalinan spontan, persalinan dengan seksio sesarea, dan waktu terjadi rupture.
Gambaran klinisnya berupa trias gejala yaitu ketuban pecah, diikuti sesak nafas, dan syok, serta diikuti perdarahan. Emboli air ketuban menyebabkan komplikasi dan gejala klinis yang bersumber dari kardiovaskuler, gangguan pembekuan darah, dan koagulasi intravascular.
3. Mekanisme Kolaps Kardiovaskuler
Air ketuban yang terisap dengan benda padatnya ( rambut lanugo, lemah, dan lainnya ) menyambut kapiler paru sehinggaterjadi hipertensi arteri pulmonum, edema paru, dan gangguan pertukaran oksigen dan karbon dioksida. Akibat hipertensi pulmonum menybabkan tekanan atrium kiri turun, curah jantung menurun, terjadi penurunan tekanan darah sistemik yang mengakibatkan syok berat. Gangguan pertukaran oksigen dan karbon monoksida menyebabkan sesak nafas, sianosis,dan gangguan pengaliran oksigen ke jaringan yang mengakibatkan asidosis metabolic dan metabolisme anaerobic.
Edema paru dan gangguan pertukaran oksigen dan karbon monoksida menyebabkan terasa dada sakit – berat – dan panas, penderita gelisah karena kekurangan oksigen, dikeluarkannya histamine yang menyebabkan spasme bronkus, pengeluaran prostaglandin dapat menambah spasme bronkus dan sesak nafas.
Terjadi refleks nervus vagus yang menyebabkan bradikardia dan vasokontriksi arteri koroner yang menimbulkan gangguan kontraksi otot jantung dan dapat menimbulkan henti jantung akut. Manifestasi keduanya menyebabkan syok dalam, kedinginan, dan sianosis. Kematian dapat berlangsung sangat singkat dari20 menit sampai 36 jam.
4. Gangguan Pembekuan Darah
Partikel air ketuban dapat menjadi inti pembekuan darah. Factor X atau musin /lender dan debris air ketuban dapat menjadi trigger terjadinya koagulasi intravaskuler, mengaktifkan system fibrinolisis dan bekuan darah sehingga terjadi Hipofibrinogemia dan menimbulkan perdarahan dari beas implantasi plasenta. Kekurangan oksigen dan terjadinya metabolisme anaerobic dalam otot uterus menyebabkan atonia uteri sehingga terjadi perdarahan. Kedua komponen ini dapat menimbulkan syok dan terjadi kematian dalam waktu sangat singkat sebelum sempat memberikan pertolongan adekuat.
5. Penatalaksanaan
Upaya Preventif :
Upaya preventif dengan memperhatikan indikasi induksi persalinan. Memecah ketuban saat akhir his sehingga tekanannya tidak terlalu besar dan mengurangi masuk ke dalam pembuluh darah, tangan tetap di dalam untuk mengurangi aliran air ketubannya. Saat seksio sesarea dilakukan pengisapan air ketuban perlahan sehingga dapat mengurangi asfiksia intrauterine dan emboli air ketuban melalui perlukaan lebar insisi operasi.
6. Pengobatan
Tindakan umum yang dilakukan adalah segera memasang infuse di dua tempat sehinga cairan segera dapat diberikan untuk mengatasi syok. Selain itu memberikan oksigen dengan tekanan tinggi sehingga dapat menambah oksigen dalam darah. Untuk jantung dapat diberikan resusitasi jantung dengan masase dan mesin kardipulmonari, pemberian digitalis, atropine untuk mengurangi vasokontriksi pembuluh darah dan paru, vasopresor ( isoprotrenol ), dan diuretic untuk mengurangi edema. Untuk paru, obat spasmolitik papaverin yang mengurangi spasme bronkus dan pembuluh darah paru. Untuk syok anafilaksis diatasi dengan pemberian antihistamin ( prometazine ) dan kortison dosis tinggi. Untuk koagulasi intravaskuler dipertimbangkan untuk memberikan heparin.
Keberhasilan pengobatan dan pengalaman untuk mengatasi emboli air ketuban tidak banyak dan waktu meninggal sangat singkat, kurang dari setengah jam. Jadi tidak sempat berbuat banyak untuk menolong. Karena itu berhati-hatilah saat memecahkan ketuban dan tangan harus tetap di dalam sehingga aliran air ketuban dapat dikendalikan.